Uretere

Anatomia Normale

Gli ureteri sono condotti pari e simmetrici che collegano la pelvi renale, dalla quale originano senza un limite netto, con la vescica urinaria, dove terminano mediante il meato ( od orifizio ) ureterale situato nell’angolo postero-laterale del trigono. Attraverso gli ureteri, l’urina, prodotta dai reni e raccolta dalle prime vie urinarie ( calici e pelvi ), viene convogliata, con flusso pressoché continuo, nella vescica urinaria, dove si deposita come in un serbatoio.
L’uretere presenta una notevole lunghezza ( 28-29 cm a destra e 29-30 cm a sinistra, in media, nel soggetto adulto ).
 
Esso non ha, peraltro, de­corso rettilineo: infatti, nella prima porzione descrive una leggera curva convessa in avanti e medialmente, mentre nella seconda porzione forma una curva inversa, cioè a convessità postero-laterale.

Il lume dell’uretere, appiattito in senso antero-posteriore a causa della pressione esercitata su di esso dai visceri, ha un diame­tro medio di 4-7 mm; vi si individuano, tutta­via, tre punti di restringimento fisiologico:
–  il primo è situato poco dopo l’origine dalla pelvi renale, a circa 7-8 cm dall’ilo renale,
–  il secondo in corri­spondenza della flessura marginale ( restringimento iliaco ) ,
–  il terzo, più ac­centuato, in vicinanza dello sbocco in vescica.
Le arterie destinate all’uretere presentano nu­merose variazioni individuali; le principali arte­rie derivano per la porzione addominale dall’ar­teria renale ( arteria ureterale superiore ) e, per la porzione pelvica, dall’arteria iliaca interna o da un suo ramo ( arteria ureterale inferiore ).
Piccoli rami ( arterie ureterali brevi ) possono originare anche dall’arteria genitale nel punto in cui que­sta incrocia l’uretere, dall’aorta addominale, dall’arteria iliaca comune, dall’arteria vescicale inferiore e, nella femmina, dall’arteria uterina. Le arterie ureterali si scam­biano anastomosi a livello della tonaca avventizia dove si ramificano prima di penetrare negli strati sottostanti.
 Le vene si scaricano in alto nella vena renale e nel plesso venoso perirenale: nella porzione intermedia sono affluenti della vena genitale e in quella inferiore della vena iliaca interna o di una sua radice.
I linfatici sono tributari dei linfonodi lombo – aortici per la porzione addominale e dei lin­fonodi ipogastrici per quella pelvica.
I nervi, che formano un ricco plesso nella to­naca avventizia, contengono fibre visceroeffettrici e fibre viscerosensitive ortosimpatiche e pa­rasimpatiche.
Le fibre visceroeffettrici parasim­patiche si distribuiscono alla muscolatura della parete ureterale, mentre quelle visceroeffettrici ortosimpatiche vanno alla tonaca muscolare delle arterie e delle arteriole. 
I nervi provengo­no, a seconda del livello, dal plesso renale, dal plesso genitale e dal plesso ipogastrico.

 Patologia benigna

La patologia benigna dell’uretere riguarda essenzialmente le patologie ostruttive che coinvolgono l’alto apparato urinario. ( consulta sezione GSU ).

 CALCOLOSI
La calcolosi ureterale, alla stregua di quella renale, è dovuta alla formazione di concrezioni litiasiche che possono ostruire il deflusso urinario in parte o totalmente ( consulta sezione Rene e GSU ).
   I sintomi, come già descritto, sono quelli da ostruzione e se la terapia medica non ha effetto bisogna ricorrere alla chirurgia.
La terapia più utilizzata dal dott. Tomaselli è la litotrissia con l’Holmium Laser con fibre di 0.3 mm che risulta curativa nel 95 % dei casi.
I vantaggi sono tutti quelli correlati all’utilizzo della tecnica Laser, e l’esecuzione dell’intervento in Day Surgery; rispetto alla litotrissia extracorporea ad onde d’urto è più invasiva, ma permette di trattare calcoli di dimensioni maggiori con maggior successo.

 Patologia Neoplastica

Il trattamento conservativo per la patologia neoplastica non infiltrante dell’uretere rappresenta un importante campo di ricerca mondiale, nel quale il dott. Tomaselli ha un elevatissima casistica di interventi con il Thulium Laser. ( consulta sezione Laser )
 

          Neoplasia uroteliale: sono visibili la guida ( in blu e bianco ) e la fibra laser che si appresta a folgorare la neoformazione

Quasi tutti i tumori (oltre il 90%) che colpiscono l’ uretere derivano dallo strato di cellule che riveste queste strutture internamente e che viene definito epitelio di transizione: per questa ragione il tumore prende il nome di carcinoma a cellule di transizione.
Nelle fasi queste neoplasie possono essere prive di sintomi. Nelle fasi più avanzate invece i sintomi si fanno più frequenti e tra i più comuni ci sono ematuria, disturbi della minzione generale ( consulta sezione GSU ), dolore continuo alla schiena o dolore pelvico, stanchezza e perdita di peso.

 DIAGNOSI
La diagnosi si avvale principalmente di esami strumentali in quanto, come gia detto, nelle fasi iniziali la neoplasia dell’uretere è priva di sintomi.
Questi esami spaziano dall’ecografia, attraverso la quale si può verificare una dilatazione delle alte vie escretrici ( idronefrosi ) a causa dell’ostruzione neoplastica, all’URO-TAC con mezzo di contrasto che ci da informazioni sull’intera via escretrice, all’esame citologico urinario su tre campioni ( che analizza i tipi di cellule presenti nelle urine ) fino all’ureterorenoscopia che permette la visione diretta della neoformazione a scopo diagnostico ma anche terapeutico.

 CHIRURGIA
La chirurgia Laser ha comportato una rivoluzione nella terapia chirurgica: patologie che un tempo potevano significare la completa ablazione dell’uretere, oggi sono curabili con strumenti all’avanguardia che per via retrograda riescono a raggiungere la neoplasia ed eradicarla completamente.
Spesso la neoformazione è ostruente e questo comporta una serie di sintomi da ostruzione delle alte vie urinarie molto fastisiosi per il paziente. ( vedi sezioni GSU e Rene ).
 
In questo video vedete come il Laser Thulium riesce ad operare come un bisturi ad altissima energia. Vaporizza una neoplasia ostruente il lume ureterale, rendendolo nuovamente pervio. 

In quest’ altro video si può vedere ( purtroppo la qualità è scarsa poichè è stato ripreso da uno smartphone essendo quel giorno guasta la videocamera ) la vaporizzazione di eteroplasie uroteliali dell’uretere, multifocali.
Anche qui il Laser Thulium folgora la base di impianto della neoformazione, sterilizzando la zona così da ridurre i rischi di recidiva.