Anatomia Normale
I testicoli (o didimi), destro e sinistro, sono le gonadi maschili e svolgono le funzioni di produrre spermatozoi (spermatogenesi) e di secernere ormoni sessuali maschili (testosterone). Il testicolo è un organo pari di forma ellissoidale, leggermente appiattito in senso trasversale, situato al di sotto del pene, fra la radice delle cosce; è contenuto in un sacco cutaneo, lo scroto (o borsa scrotale), ed è appeso all’estremità inferiore del corrispondente funicolo spermatico. Ciascun testicolo risulta estremamente mobile, potendo essere spostato in tutte le direzioni; in particolare la sua posizione è strettamente legata allo stato di contrazione o di rilasciamento del muscolo cremastere e della parete della borsa scrotale. I due testicoli sono separati l’uno dall’altro dal setto scrotale; in genere il testicolo sinistro ha una posizione leggermente più bassa del destro. il diametro anteroposteriore misura in media 3 cm, mentre quello trasversale 2,5 cm. Il peso di ciascun testicolo varia, sempre nell’adulto, da 20 g a 30 g (compreso l’epididimo).
Di consistenza molle elastica e di colorito bianco azzurrognolo il testicolo presenta due facce, mediale e laterale, due margini, anteriore e posteriore, e due poli, superiore e inferiore.
• La faccia mediale, che guarda verso il setto scrotale, è quasi pianeggiante.
• La faccia laterale è più convessa e, posteriormente, è coperta dall’epididimo dal quale è separata da una fessura, il seno dell’epididimo.
• Il margine anteriore è convesso e guarda in avanti e in basso.
• Il margine posteriore, rivolto in dietro e in alto, è quasi rettilineo ed è sormontato per tutta la sua estensione dall’epididimo al quale aderisce intimamente verso l’estremità superiore e inferiore; medialmente all’epididimo decorre la parte iniziale del cordone spermatico. In corrispondenza del margine posteriore si trova l’ilo del testicolo che dà passaggio ai condotti efferenti, ai vasi sanguigni e linfatici e ai nervi.
• Il polo superiore è coperto dalla testa dell’epididimo e presenta spesso una piccola sporgenza rotondeggiante (appendice del testicolo o idatide di Morgagni).
• Il polo inferiore, più appuntito del superiore, dà attacco a una lamina fibromuscolare (il legamento scrotale) che lo collega al fondo della borsa scrotale e rappresenta il residuo del gubernaculum testis.
La superficie esterna del testicolo è quasi completamente avvolta da un sacco sieroso a doppia parete, detto tonaca vaginale propria, la quale deriva, durante lo sviluppo, dal diverticolo peritoneovaginale ed è perciò una dipendenza del peritoneo; da quest’ultimo si rende indipendente in seguito all’obliterazione del tratto iniziale del diverticolo che di norma avviene dopo la nascita.
Il testicolo è irrorato prevalentemente dall’arteria genitale (arteria testicolare), che origina direttamente dall’aorta addominale al di sotto dell’arteria renale. L’arteria testicolare raggiunge il margine posteriore del testicolo, seguendo il funicolo spermatico e, dopo avere fornito alcuni rami per il canale deferente e le arterie per l’epididimo, si divide nei suoi rami terminali che penetrano nella tonaca albuginea a livello dell’ilo del testicolo, decorrono poi sulla superficie interna dell’albuginea stessa e inviano rami profondi per i setti. Da questi ultimi originano rami arteriosi che si distribuiscono ai lobuli. Al testicolo giungono anche alcuni ramuscoli dell’arteria deferenziale e dell’arteria cremasterica (o spermatica esterna), i quali si anastomizzano fra loro e con i rami dell’arteria testicolare.
Le vene testicolari, in parte superficiali e in parte profonde, si riuniscono a livello del margine posteriore dell’organo in alcuni grossi tronchi i quali, dopo avere raccolto le vene dell’epididimo, si portano in alto ed entrano a far parte del funicolo spermatico dove si anastomizzano fra loro costituendo il plesso pampiniforme. Quest’ultimo dà origine alla vena testicolare che a destra sbocca direttamente nella vena cava inferiore e a sinistra nella vena renale sinistra.
I vasi linfatici, originati da ricche reti localizzate prevalentemente nei setti e nella tonaca albuginea, emergono dal margine posteriore del testicolo e, seguendo a ritroso il decorso dell’arteria testicolare, terminano nei linfonodi pre e para aortici. In certi casi un collettore linfatico può portarsi ai linfonodi iliaci esterni.
I nervi derivano dal plesso celiaco dell’ortosimpatico e giungono al testicolo seguendo i vasi sanguigni e formando un ricco plesso testicolare che riceve anche una componente parasimpatica dal plesso deferenziale
Neoplasia del testicolo
Il tumore del testicolo ha un’incidenza di 2-3 nuovi casi /100.000 ab./anno; rappresenta l’1-1.5% delle neoplasie nell’uomo e 5% dei tumori urologici. Il tasso di sopravvivenza è superiore al 95%, il chè significa che è una patologia con ottime possibilità di guarigione definitiva. I tumori del testicolo colpiscono soprattutto soggetti giovani( tra il 90 e il 95 % in soggetti entro il 30 anno); la bilateralità è presente solo nel 2-3% dei casi.
Tra i fattori eziologici riconosciamo il Criptorchidismo ( testicolo non disceso nel sacco scrotale attraverso il canale inguinale, ma vegetante ancora nel peritoneo ) che induce un rischio relativo da 3 a 14 volte superiore;
gli ormoni: è confermato un lieve aumento di incidenza in figli di donne in terapia ormonale. Così come la nascita prematura, che aumenta il rischio di contrarre questo tipo di tumore
Disordini della differenziazione cellulare come la Sindrome di Klinefelter; Citogenetica: isocromosoma 12p, LOH (perdita di eterozigosi).
L’atrofia testicolare e la dieta ricca di grassi e proteine hanno un ruolo eziologico ancora da valutare.
CLASSIFICAZIONE
Il 95% origina dalle cellule germinali (GCT) che vengono suddivise in forme seminomatose e forme non seminomatose;
Il restante 5% deriva dagli elementi non germinali (stroma gonadico, strutture mesenchimali e duttali).
GCT
FORME SEMINOMATOSE: Seminoma 40% (puro, anaplastico, spermatocitico);
FORME NON SEMINOMATOSE: Carcinoma embrionario 20-25%; Teratoma 5-10% ; Carcinoma puro 1%; Tumore del sacco vitellino (Yolk Sac Tumor) 1%.
DIAGNOSI
Una precoce diagnosi pone le basi per una completa eradicazione della neoplasia ed un’ottima prognosi:
solitamente il primo sintomo è tattile, ovvero la palpazione di un nodulo o tumefazione indolente della gonade, tramite l’autoesame per esempio quando il paziente fa la doccia oppure sarà lo specialista a cercare masse scrotali all’esame obbiettivo ove il paziente è giunto per altri sintomi. Nel 30% dei casi è presente dolore sordo e senso di pesantezza; solo nel 10% dei casi compaiono sintomi da metastasi e nell’ 1-5% dei casi è associata a ginecomastia.
Le indagini strumentali includono ecografia e ecocolordoppler 
Un ulteriore metodo di indagine, è la ricerca di markers neoplastici specifici:
– α-FP (α fetoproteina);
– β-HCG (β- gonadotropina corionica umana
I livelli risultano elevati nell’80-90% dei tumori non seminomatosi e nel seminoma puro, l’HCG è elevato nel 5-10% dei casi. Importantissimo è il loro dosaggio nel follow-up, per controllare se la malattia recidiva.
STADIAZIONE
Il 70% dei tumori del testicolo, seminomatosi e non, sono diagnosticati allo stadio I.
TERAPIA
La terapia di elezione è l’orchifunicolectomia: essa non è solo un atto terapeutico, ma anche diagnostico in quanto permette di conoscere l’estensione della malattia locale e il tipo istologico con la percentuale dei sottotipi.
Per quanto riguarda i Seminomi allo stadio I, si prosegue la terapia con la sorveglianza attiva.
Come terapia adiuvante si può procedere con una radioterapia profilattica (stadio I) limitata alla regione paraortica e paracavale T11- L4 e con una dose totale inferiore o uguale a 26 Gy. La chemioterapia è riservata a quei pazienti in cui si ha avuto una recidiva dopo la sorveglianza attiva o la radioterapia profilattica, (tasso di sopravvivenza libera da malattia 99-100%). Oppure la chemioterapia può essere usata come alternativa alla sorveglianza o radioterapia (Singolo farmaco CARBOPLATINO 1 o 2 cicli).
Per i seminomi allo stadio II ( A o B ), si procede con radioterapia, affiancata o meno da chemiterapia ( si valuta anche la chief complain del paziente e le sue esigenze ). Si segue lo schema dell’irradiazione conformata ad “Hockey-stick” di 20-30 Gy seguita da un boost di 5-10 Gy sui linfonodi metastatici: lachemioterapia sequenziale migliora il tasso di sopravvivenza libera da malattia fino ad una percentuale del 100%.
Per lo stadio IIC del seminoma si procede con chemioterapia primaria con tre cicli di P.E.B. (Cisplatino, Etoposide e Bleomicina) o quattro cicli di P.E. (Cisplatino ed Etoposide).
Per i seminomi con masse maggiori di 3 cm si opta per la chirurgia.
Per quanto riguarda i Non seminomi, le terapie disponibili sono: sorveglianza attiva, CLARP ( Cellulo linfo adenectomia retro peritoneale ) e la chemioterapia.
Stadio II A: CLARP;
Stadio II B: CLARP + CHEMIOTERAPIA (2x PEB);
Stadio II C: CHEMIOTERAPIA (3 o 4x PEB) +/- CLARP
Il non seminoma metastatico su cui viene eseguita la chiemioterapia, mostra un 55/65% di remissione completa; nel restante 45/35% dei casi si esegue la chirurgia.
Torsione del testicolo
La torsione del testicolo è una condizione pericolosa che coinvolge la torsione del funicolo spermatico e la perdita finale di flusso di sangue al testicolo. Senza il flusso di sangue, il tessuto testicolare non può più sopravvivere.
Come risultato, questa condizione è una delle cause più comuni del dolore testicolo, e anche una causa comune di perdita testicolo adolescenziale. Perciò ai primi sintomi di torsione testicolare è bene andare al pronto soccorso: dopo 12 ore di ridotta o assente perfusione ematica, il testicolo potrebbe aver subito danni irreversibili ed essere condannato all’asportazione.
La torsione testicolare può colpire i maschi a qualsiasi età, e nella maggior parte dei casi, è il risultato di una anomalia anatomica che permette spontaneamente al funicolo spermatico di torcersi.
SINTOMI
Il dolore è molto intenso e poco sopportabile; si irradia al fianco omolaterale al testicolo torto. Può essere presente febbre e gonfiore dei tessuti genitali. L’elevazione dei testicoli va sempre indagata per scongiurare questa condizione patologica.
CHIRURGIA
Di primo acchito il professionista potrà alleviare il lancinante dolore del paziente con manovre manuali, ma quasi sicuramente l’intervento chirurgico sarà necessario per correggere la torsione del testicolo. Un esame ecografico deve valutare la perfusione sanguigna del testicolo torto per verificare se sia presente sofferenza testicolare o meno.
La chirurgia, di norma eseguita in anestesia generale, è in sè una procedura abbastanza semplice: aprendo un accesso tramite un’incisione nello scroto, il professionista riconferisce posizione e struttura al funicolo spermatico fissandolo attraverso punti di sutura, riportando così il testicolo alla condizione preesistente.