Si utilizza il termine ‘Sindrome’ in quanto nella pratica clinica questi sintomi si manifestano frequentemente in combinazione tra loro:
– Disturbi minzionali
– Ematuria
– Anuria
– Ritenzione urinaria
– Colica renale
Disturbi Minzionali
I disturbi minzionali posso riguardare la fase riempitiva della vescica, e di solito sono di tipo irritativo, oppure la fase di svuotamento e sono di tipo ostruttivo.
Vediamo fisiologicamente di cosa stiamo parlando. La fase di riempimento si verifica fino ad un’aumento del volume vescicale fino a circa 200-300cc(equivalente a pressione endovescicale di circa 18 cm di H2O), limite entro il quale la minzione può essere volontariamente impedita.
La fase di svuotamento invece è determinato dall’attivazione del riflesso minzionale, evento neuromuscolare caratterizzato dal rilassamento completo dello sfintere striato uretrale; riduzione della pressione uretrale e aumento della pressione detrusoriale; apertura del collo vescicale e infine svuotamento vescicale.
CLASSIFICAZIONE
I disturbi irritativi possono essere:
– disuria, ovvero difficoltà alla minzione;
– pollachiuria, ovvero minzione frequente;
– nicturia, minzione frequente notturna;
– urgenza, ovvero desiderio minzionale non procrastinabile associato alla sensazione di imminente fuoriuscita di urina;
– tenesmo vescicale, ovvero dolore sovrapubbico da spasmo vescicale terminale.
Quelli ostruttivi invece si classificano in:
– mitto ipovalido;
– sgocciolamento postminzionale;
– mitto intermittente;
– sensazione di svuotamento incompleto.
Le cause dei disturbi irritativi possono essere:
Infiammatorie: Infezioni urinarie, Cistite ( attinica, da farmaci, interstiziale ), Calcoli endo o iuxta vescicali, Carcinoma vescicale;
Neurologiche: Disturbi del Sistema Nervoso Centrale o Periferico (instabilità e iperattività del detrusore); Ostruttive: IPB, Ca-prostatico, Stenosi uretrale, Malattia del collo vescicale.
Analogamente per i disturbi ostruttivi le cause posso essere diverse:
Ostruttive: IPB, Ca-prostatico, Stenosi uretrale, Malattia del collo vescicale, Prolasso vescicale (nella donna). Litiasi uretro-vescicale,
Neurologiche: Disturbi del SNC e SNP (areflessia o ipocontrattilità del detrusore).
Ipertrofia Prostatica Benigna Sclerosi del collo vescicale Stenosi Uretrale
DIAGNOSI
I disturbi minzionali si diagnosticano tramite tre grandi strumenti a disposizione dell’urologo.
Il primo è l’anamnesi riferita dal paziente, che spesso attiva campanelli d’allarme al professionista che prescrive indagini strumentali più approfondite. In secondo luogo la diagnosi di laboratorio con esami delle urine, urinocoltura e citologia urinaria.
Infine la diagnostica per immagini conferma spesso l’idea che l’urologo si è fatto del problema: l’ecografia reno-vescicale che permette di valutare il residuo post minzionale e, l’ecografia transrettale che permette lo studio della prostata, di un eventuale adenoma e della ghiandola periferica. L’ecogrfia sovrapubica dalla sua, permette lo studio della vescica ( pereti ispessite, polipi e/o calcoli ), presenza del lobo medio prostatico in vescica e la valutazione del residuo post minzionale.
Un’altro esame strumentale è la flussimetria, che permette di diagnosticare le ostruzioni ( Fig. sotto: quadro uroflussimetrico compatibile con ostruzione cervico-uretrale di grado medio/severo
Ematuria
L’ematuria è definita come presenza di sangue nelle urine. Essa può essere macroematuria (quando il sanguinamento è macroscopicamente evidente, talora associato a coaguli ), o microematuria ( globuli rossi presenti nel sedimento urinario rilevabili solo all’esame microscopico: almeno 5 emazie per campo di ingrandimento di 400x). L’ematuria è uno di quei sintomi di cui è bene SEMPRE verificarne la causa.
Non sempre ematuria significa patologia; il 18 % degli individui normali presenta microematuria considerata fisiologica (3 emazie per campo), l’8 % delle forme di ematuria resta inditerminata, il 5 % dei bambini presenta microematuria asintomatica.
Tuttavia, il 70 % dei tumori genito-urinari si manifesta clinicamente per la prima volta con macroematuria: per questo è bene indagare a fondo questo sintomo.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Non bisogna confondere l’ematuria con:
– l’uretrorragia: perdita ematica dall’uretra indipendentemente dalla minzione (IPB, Ca. prostatico, Traumi, cateterismo);
– l’emospermia: può essere causata da prostatiti o Ca. prostatico;
– la pseudoematuria, cioè l’emissione di urine brune o rossastre senza globuli rossi nel sedimento: può essere causata da farmaci (metronidazolo, rifampicina, terapia eparinica, dicumarolici), alimenti (barbabietole, rabarbaro, fave), pigmenturia (porfirinurie, emoglobinuria, mioglobinuria).
Quindi una volta accertata l’ematuria vera, bisogna distinguerla ulteriormente:
L’ematuria detta medica, riconosce globuli rossi di origine glumerulare dismorfici, dalleforme irrigolari e con una disomogena distrubuzione dell’emoglobina. Spesso è associata a cilinduria (cellule e proteine insieme) e proteniuria. Può avere cause pre-renali come le coagulopatie ( emofilia o epatopatie ), o cause renali come glomerulonefriti da malattia di Berger, glomerulonefriti immuno-vascolari ( panarterite nodosa, granulomatosi di Wegner ) o glomerulonefriti tubulari da avvelenamento per esempio.
L’ematuria urologica, detta anche chirurgica, riconosce come cause patologie del parenchima renale ( neoplasie, traumi ); patologie della via escretrice e del basso apparato urinario come: neoplasie di pelvi, uretere, vescica; calcolosi; Ipertrofia prostatica; malformazioni; infezioni.
Guardiamo un po’ le percentuali in letteratura:
EMATURIA DELLE BASSE VIE URINARIE (89%):
infezioni urinarie (58%); ipertrofia prostatica benigna (20%); neoplasie vescicali (10%); flogosi (5%).
EMATURIA DELLE ALTE VIE URINARIE 811%):
calcolosi urinaria (42%); nefropatie mediche (28%); neoplasie renali (10%); neoplasie delle vie escretrici (8%).
ITER DIAGNOSTICO
La diagnosi viene formulata dallo specialista che, dopo aver studiato accuratamente l’anamnesi del paziente, prescrive esami laboratoristici come esame delle urine completo, urinocoltura ed esame citologico completo su 3 campioni. Gli esami strumentali vengono divisi su due livelli di intervento: al primo troviamo Ecografia addomino-pelvica, Urografia, URO-TAC e Uretro-cistoscopia; al secondo livello Risonanza magnetica, Pielografia ascendente, Ureterorenoscopia.
TERAPIA
Se la causa dell’ematuria è un infezione si procede con l’antibioticoterapia; se la causa è da imputarsi ad un calcolo, si tenta in prima istanza una terapia medica e se questa fallisce si procede all’asportazione chirurgica del calcolo. L’esperienza dello specialista permette di indirizzarsi verso una o l’altra scelta di primo acchito.
Se la causa fosse una neoplasia vescicale o renale, bisogna procedere all’asportazione di essa per via endoscopica (solo per la patologia vescicale) o tradizionale: la scelta varia in base all’esperienza del chirurgo, alle vie di accesso alla lesione e alla tecnica di preferenza.
Il dottor Tomaselli nello specifico ha un’elevata casistica di asportazione di calcoli e neoplasie superficiali del basso ed alto apparato urinario, che vengono trattate a scopo diagnostico e/o terapeutico in prima istanza con tecniche endoscopiche Laser. ( Consulta sezione Laser in Urologia )
Anuria
Per anuria si intende una produzione di urina inferiore a 100 ml\24h. Può essere secretoria, ovvero causata da una mancanta produzione di urina a livello renale, oppure escreoria, cioè causata da una ostacolata progressione di urina in vescica.
La prima è di competenza internistica e richiede terpia medica; la causa può essere pre- renale o funzionale (ridotta perfusione glomerulare (shock, ipovolemia, ustioni, vomito, diarrea) oppure renale o funzionale Lesioni parenchima renale (danno glomerulare, necrosi tubulare acuta, sindromi iperuricemiche, mieloma, trasfusione di sangue incongruo, sindrome da schiacciamento).
La seconda è di competenza dell’urologo ed è associata, come gia suggerito precedentemente, ad un’ostruzione della via escretrice. Può essa avere cause intrinseche come litiasi urinaria ostruente bilaterale (acido urico), neoplasie ureterali o stenosi ureterali; cause estrinseche come fibrosi retroperitoneale, neoplasie primitive o secondarie retroperitoneali, lesioni iatrogene cioè causate da un’operatore maldestro [o sfortunato] (legatura o sezione degli ureteri, periureterite postchirurgica).
E’ importante rivolgersi allo specialista in tempo, perchè sebbene l’anuria secretoria ha conseguenze reversibili sull’apparato escretore, quella escretoria è molto pericolosa:
essa infatti impone un trattamento di urgenza in quanto il persistere dell’ostruzione conduce a danni irreversibili a monte, fino all’arresto della funzionalità renale!
Terapia di urgenza: posizionamento di stent ureterale double J Nefrostomia percutanea
Ritenzione Urinaria
La ritenzione urinaria è definita come l’impossibilità di mingere. Essa può essere acuta ( completa ) in casi di Ipertrofia prostatica benigna, prostatite acuta, neoplasia prostatica, stenosi uretrale, impegno di un calcolo nel collo vescicale o in uretra, Traumi uretrali; oppure cronica ( incompleta ) associata a patologie come un’ostruzione cervico-uretrale di lunga durata o una vescica neurologica.
QUADRO CLINICO
Distinguiamo la clinica delle ritenzioni acute da quelle croniche: le prime sono descritte come un evento improvviso, dolore ipogastrico, desiderio minzionale impellente e doloroso (talora stato collassiale), distensione vescicale (“globo vescicale”); le ritenzioni croniche invece hanno un’evoluzione graduale (talvolta misconosciuta) e una frequente iscuria paradossa (incontinenza da rigurgito).
DIAGNOSI
Per far diagnosi si guarda innanzitutto l’anamnesi riferita dal paziente: i sintomi sono quelli di ostruzione cervico-uretrale; all’esame obbiettivo viene rilevata una condizione di globo vescicale e ottusità sovrapubica. Si approfondisce l’iter diagnostico con esami strumentali come l’ecografia sovrapubica che evidenzierà una marcata distensione vescicale.
TRATTAMENTO
Si procede al posizionamento di un catetere vescicale o sovrapubico.
Colica renale
La colica renale è definita come un complesso di sintomi conseguenti ad improvvisa distensione secondaria ad ostuzione, parziale o completa, delle vie urinarie. Costituisce il 30/35% delle emergenze urologiche; nel 70/95% è conseguenza di litiasi urinaria.
Le cause della colica possono essere intrinseche: calcoli, malformazioni congenite, coaguli, neoplasie; ma anche estrinseche, come una compressione ureterale ab extrinseco.
Il calcolo si impegna piu’ di frequente a livello dei siti anatomici di minor calibro ( Consulta sezione Rene, Anatomia Normale ): Giunto pielo-ureterale ( freccia in alto ); Incrocio con i vasi iliaci ( freccia in mezzo ); Giunzione uretero-vescicale ( freccia in basso ) 
FISIOPATOLOGIA
L’ostruzione determina un brusco aumento della pressione endopielica ed un’improvvisa secrezione di prostaglandine. Avremo da un lato, edema e flogosi locale che costituiscono uno stimolo algogeno ( dolorifico ) diretto; dall’altro un aumento del flusso renale con aumento filtrazione glomerulare e della pressione all’interno della via escretrice costituendo cosi un meccaniscmo di rinforzo della patologia e della sintomatologia ( meccanismo a feedback positivo ).
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico è caratterizzato da un esordio improvviso, dolore lombare, violento e subentrante, mancanza di posizione antalgica ( che riesca ad alleviare il dolore ), agitazione psicomotoria.
Abbiamo anche sintomi e segni clinici associati quali:
– Disuria, pollachiuria, tenesmo vescicale (calcoli distali);
– Microematuria (in quasi totalità dei casi) o macrematuria (30-40%);
– Nausea, vomito, ileo paralitico riflesso;
– Febbre, sudorazione, tachicardia
La localizzazione del dolore è caratteristica:
il dolore della colica renale è riferito in sede lombare e si irradia all’addome lungo il decorso dell’uretere fino alla regione inguino-scrotale, con iperestesia al testicolo o alle grandi labbra, e alla faccia antero-mediale della coscia. Questo pattern algico caratteristico ha un motivo: infatti esistono connessioni, a livello midollare, tra fibre nervose afferenti di rene e uretere e fibre sensitive provenienti dalle aree cutanee innervate dai nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale ( innervazione metamerica ); è in queste aree cutanee che il paziente avverte il dolore della colica.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
E’ importante non confondere la colica renale con altre patologie che hanno manifestazione algica simile.
Cause gastrointestinali:
– colica biliare (dx);
– appendicite acuta (dx);
– diverticolite del sigma (sn);
– colon irritabile;
Cause ginecologiche:
– torsione ovarica;
– gravidanza extrauterina;
Cause retroperitoneali:
– masse retroperitoneali;
– ascesso perirenale;
Cause vascolari:
– aneurisma aorta addominale.
La diagnosi si formula analizzando l’anamnesi, ponendo attenzione su storia familiare e e personale di litiasi urinaria; l’esame obbiettivo si basa su manovra di Giordano positiva ( paziente in posizione seduta, con il tronco flesso in avanti; il medico, con il bordo ulnare della mano a taglio, percuote con un colpo secco la loggia renale del paziente: se il paziente presenta una calcolosi del bacinetto renale, questa manovra suscita un dolore violento ) e addome dolente alla palpazione profonda.
Le indagini strumentali sono l’ecografia addomino-pelvica che evidenziano una dilatazione della via escretrice, e possono designare sede e dimensioni del calcolo quando questo si trova in sede renale, sottogiuntale o pelvica bassa. L’RX-diretta dell’addome è pressochè inutile in quanto non visualizza calcoli radiotrasparenti (10%), non identifica la presenza di idronefrosi e non pone la diagnosi differenziale con flebiti dello scavo pelvico.
Le indagini strumentali di II livello ( più approfondite ) sono l’urografia e la TC addominale con mezzo di contrasto ( ci dà informazioni di funzionalità ) o senza.
TERAPIA
In corso di colica si procede con terapia medica: Riposo assoluto, FANS, Copertura antibiotica, Antispastici, Alfa litici.
Se la colica è causata da un calcolo ( frequentemente ) ed esso non può essere espulso, o si individuano negli esami precedentemente eseguiti delle possibili complicanze, si procede con la rimozione endoscopica di quest’ultimo con ureteroscopia e litotrissia Laser, di cui il dottor Tomaselli ha grande esperienza ( Consulta sezioni Rene, Laser e Uretere ), PCNL ( litotrissia percutanea, con tecnica Laser od ultrasuoni ) oppure tramite ESWL ( litotritore ad onde d’urto ).
Litotrissia ad onde d’urto ESWL