In italia si stima che sia affetto da IPB:
il 46% dei maschi in età compresa tra i 50 e i 60 anni;
il 69% di quelli tra i 60 e i 70;
il 78 % di quelli > 70;
l’ 82% di quelli > 80.
Mostra una chiara tendenza ad aumentare di incidenza con il progredire dell’età: in Italia si stima che ci siano 4.850.000 maschi affetti da Ipertrofia Prostatica.
Anatomia Patologica
L’IPB è dovuta ad una eccessiva crescita della componente stromale e fibromuscolare della zona transizionale, localizzata intorno all’uretra, con formazione di noduli che determinano un aumento di volume della ghiandola. ( consulta sezione Prostata per ripassare l’anatomia )
E’ caratterizzata da tre fasi che si susseguono nel corso della vita naturale della ghiandola.
La prima fase è detta precoce o IPB micronodulare e può instaurarsi attorno ai 30 anni. In seguito a causa di uno squilibrio dei fattori di crescita si verifica una crescita nodulare all’interno della ghiandola ( fase intermedia ). Successivamente attorno ai 50 anni, con la modifica dello stato endocrino del paziente ( aumenta Diidrotestosterone ed estrogeni ) si ha la fase clinica dell’IPB, manifestata attraverso disturbi che tra poco spiegheremo.
Prostata normale Prostata con segni patologici di IPB
L’eziologia è multifattoriale e i fattori di rischio sconosciuti.
Fattori coinvolti sono:
– Età avanzata
– Androgeni circolanti
– Estrogeni
– Fattori di crescita
Il meccanismo ostruttivo si verifica in due modi: uno statico, in cui i noduli di IPB ostruiscono meccanicamente la via escretiva premendo contro l’uretra; l’altro è definito dinamico in quanto è coinvolta sia la muscolatura liscia sia il Sistema Nervoso Autonomo attraverso l’attivazione dei recettori alfa.
Segni Clinici
L’entità della sintomatologia disurica è indipendente dalle dimensioni della prostata.
I sintomi vengono definiti LUTS ( Low Urinary Tract Symptoms) e comprendono:
DISTURBI MINZIONALI OSTRUTTIVI
– Mitto ipovalido
– Difficoltà ad iniziare la minzione
– Minzione prolungata
– Mitto intermittente
– Gocciolamento post-minzionale
– Vuotamento incompleto
DISTURBI MINZIONALI IRRITATIVI
– Pollachiuria diurna e notturna (Nicturia)
– Urgenza minzionale
– Urge-incontinence
– Stranguria
L’IPB può avere complicanze all’intero apparato genito-urinario
Tra queste abbiamo: Ritenzione urinaria (cronica o acuta), Idronefrosi ed insufficienza renale, Infezioni urinarie, Diverticoli vescicali, Calcolosi vescicale, Ematuria, Iscuria paradossa.
Diagnosi
Per formulare una diagnosi di IPB lo specialista deve analizzare l’Anamnesi, Valutare i sintomi e condurre un Esame obiettivo ( tramite esplorazione rettale ).
Dopodichè si esegue il test del PSA (antigene prostato-specifico) e si procede con la diagnosi strumentale che comprende:
– Ecografia prostatica (sovrapubica, trans-rettale)
– Valutazione urodinamica (flussimetria)
– Uretrocistoscopia
– Urografia, Cistografia ( in casi selezionati)
L’ESPLORAZIONE RETTALE
Come gia spiegato nella sezione Prostata, l’esplorazione rettale è un importante esame clinico di cui dispone l’urologo. Essa se eseguita da un professionista esperto può dare importanti informazioni circa le dimensioni della prostata ( diametro antero-posteriore, trasverso, longitudinale ), le alterazioni della capsula ( si valuta la consistenza: se parenchimatosa la ghiandola è normale, se dura-lignea c’è sospetto di patologia neoplastica, se molle-soffice è indice di flogosi quindi prostatite ), la mobilità ( la fissità della ghiandola è suggestiva di neoplasia ) ed anche l’indirizzo diagnostico/ terapeutico da intraprendere.
IL PSA
E’ un altro importante parametro da valutare: è un marker organo-specifico e non tumore-specifico; significa che se di basso valore non esclude una neoplasia, com’anche se elevato non assicura la presenza di una neoplasia. La sua lettura va integrata con l’insieme delle informazioni diagnostiche raccolte dall’urologo.
Come linea generale si può affermare che aumenta per:
Carcinoma della prostata,
IPB,
Prostatite acuta,
Esplorazione rettale,
Ecografia trans rettale,
Età.
Decresce se il paziente utilizza finasteride o anti-androgeni.
L’ECOGRAFIA PROSTATICA
L’esame ecografico può essere:
Transrettale: valuta i diametri prostatici ( utile per le indicazioni terapeutiche ) e la morfologia, necessaria per la diagnosi differenziale. A questa è possibile aggiungere una biopsia prostatica transrettale se l’esame del PSA o l’esplorazione rettale sono sospetti. ( a lato: sonda per eco trans rettale )
Sovrapubico: valuta la vescica ( se sono presenti diverticoli o calcoli ) e il residuo post-minzionale. Si valuta anche la presenza del lobo medio.
UROFLUSSIMETRIA
Questa procedura valuta oggettivamente il grado di ostruzione del paziente, misurando il tempo di minzione e il flusso urinario ( in ml\sec ).
Il primo grafico (a) descrive un flusso normale. Il secondo (b) rappresenta il flusso in paziente con IPB
Terapia medica
La terapia medica dell’IPB comprende due categorie di farmaci: gli alfa-litici e gli inibitori della 5-alfa-reduttasi che è un enzima.
ALFA LITICI
Gli alfa-litici agiscono sulla componente dinamica dell’ostruzione bloccando i recettori a-adrenergici prostatici, consentendo una riduzione rapida e duratura dei sintomi ostruttivi ed irritativi.
Tra gli effetti collaterali abbiamo ipotensione posturale, sincope, vertigini, cefalea, astenia, congestione nasale ed eiaculazione retrograda.
INIBITORI DELLA 5-ALFA-REDUTTASI
Questi farmaci invece riducono il Di-idrotestosterone intracellulare. Riducono inoltre il volume prostatico, migliorando la sintomatologia ostruttiva. Decresce anche il valore del PSA ( 50% ) dopo il loro utilizzo.
Terapia chirurgica
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono:
– Fallimento della terapia medica
– Ritenzione urinaria
– Catetere a dimora
– Infezioni urinarie ricorrenti
– Ematuria ricorrente
– Elevato residuo post minzionale
– Diverticoli vescicali
– Litiasi vescicale
Circa la metà dei pazienti sintomatici non trova giovamento dalla terapia farmacologica e l’eventuale contemporanea presenza di complicanze correlate al difficoltoso svuotamento vescicale ( diverticoli vescicali, infezioni urinarie ricorrenti ) costituiscono indicazioni all’intervento chirurgico.
Gli interventi chirurgici nell’IPB sono riconducibili a due tecniche:
– Enucleazione a cielo aperto ( denominata ATV );
– Resezione transuretrale della prostata ( chiamata TUR-P ). Questa può essere eseguita con energia elettrica mono e bi polare, e con il Laser.
ADENOMECTOMIA PROSTATICA A CIELO APERTO(ATV)
Consiste nell’asportazione dell’adenoma, con un intervento a cielo aperto per via sovrapubica o trans vescicale.
Le indicazioni sono: prostate maggiori di 50-60 g, calcoli vescicali maggiori di 4 cm ( che sono trattati contestualmente ), diverticoli vescicali ed ernia inguinale.
Le complicanze:
– emorragie ( 15-20% dei casi );
– incontinenza ( meno del 3% dei casi );
– eiaculazione retrograda ( per altro presente anche nella TUR-P )
RESEZIONE TRANS URETRALE DELLA PROSTATA (TUR-P)
Come già detto consiste nell’enucleazione della prostata mediante uno strumento endoscopico ( Fig. sopra ) che attraverso l’uretra riesce a giungere fino alla zona circondata dai confini dell’adenoma. Analogamente alla vescica ( Consulta sezione e cerca TUR-B ), il resettore funziona come una pialla che lima il tessuto patologico in losanghe che vengono raccolte in vescica e poi espulse, oppure conservate per una biopsia.
Le controindicazioni sono rappresentate da :
– PROSTATA maggiore di 50-70 g,
– ARTROPATIE COXO-FEMORALI,
– GROSSI CALCOLI VESCICALI ( maggiori di 4 cm ),
– DIVERTICOLI VESCICALI.
Le complicanze seppur rare sono:
– STENOSI URETRALE,
– SCLEROSI DEL COLLO VESCICALE,
– EMORRAGIE,
– TUR SINDROME ( passaggio in circolo degli irriganti usati per la procedura endoscopica che, essendo a bassissimo contenuto di sodio, abbassano il livello di Na nel sangue, causando vomito, nausa e disorientamento. Era rara agli esordi delle terapie endoscopiche; oggi è molto rara ).
La TUR-P si usa per curare IPB di media entità ( volume 40-80 cc ); il trattamento permette la contestuale rimozione di piccole litiasi vescicali ( max 2,5 cm ).
Il tempo di ospedalizzazione è di 2-3 gg.
Laser nell’ IPB
L’intervento laser nell’Ipertrofia Prostatica Benigna va inserito nel contesto delle procedure endoscopiche.
La tecnica si chiama HoLEP ( Holmium Laser Enucleation of Prostate ), e attraverso l’endoscopio viene fatta passare la fibra laser. Rappresenta una tecnica molto innovativa. 
Il laser ad Holmio è una energia luminosa con una frequenza tale da poter tagliare il tessuto con minimo traumatismo e sanguinamento pressoché assente. Ciò è possibile grazie a particolari sonde che applicano questa energia ad alta potenza su una superficie molto ridotta: l’effetto è quello di tagliare in modo simile al coltello con il burro, cioè un taglio preciso con minimo sforzo.
La vaporesezione consiste nel tagliare la neoplasia in pezzi che permettano l’enucleazione dell’adenoma prostatico e la successiva morcellazione in vescica dei lobi prostatici.
La vaporizzazione invece, come dice il nome, vaporizza la lesione in toto, riducendola in pezzi infinitesimamente piccoli: in questo modo non è possibile procedere alla biopsia. Per questa ragione la vaporizzazione non va effettuata quando si ha una diagnosi dubbia oppure solo dopo l’esecuzione di una biopsia.
VANTAGGI:
L’ applicazione del Laser al trattamento dell’ipertrofia prostatica comporta quindi il vantaggio di procedere ad una enucleazione completa dell’adenoma, con un sanguinamento trascurabile rispetto all’intervento a cielo aperto (ATV) o con TUR-P.
L’altro vantaggio direttamente conseguente è una riduzione dei tempi di mantenimento del catetere dopo l’intervento che non sono superiori a 1 – 2 giorni ( contro i 4 – 5 dell’intervento convenzionale ). Tutto ciò si traduce, a fronte di un intervento solo lievemente più lungo, in una degenza più veloce ed in una convalescenza migliore.