Prostata

Anatomia Normale

La prostata è un organo ghiandolare, impari e mediano, situato nella piccola pelvi fra la base della vescica e il diaframma urogenitale, dietro la sinfisi pubica e davanti all’ampolla rettale. È attraversata a pieno spessore, dall’alto in basso, dalla prima porzione dell’uretra (uretra prosta­tica) nella quale essa riversa, durante l’eiacula­zione, il proprio secreto (succo prostatico) tra­mite numerosi dotti escretori. Nella parte postero-superiore è attraversata, obliquamente, anche dai condotti eiaculatori. La prostata ha la forma di una castagna con la base superiore e l’apice inferiore; il suo asse non è esattamente verticale, ma leggermente obliquo in basso e in avanti e incrocia a X quello dell’uretra, formando un angolo di circa 20°. Di colorito grigio rossastro e di consistenza dura elastica, la prostata appare molto piccola nel bambino e soltanto alla pubertà comincia ad accrescersi rapidamente rag­giungendo in media, verso i 20-25 anni, 3 cm di altezza, 4 cm di larghezza (in corrispondenza della base) e 2,5 cm di spessore. Pesa in media circa 20 g. Nella vecchiaia l’organo può subire un notevole aumento di volume (ipertrofia prostatica senile), causando difficoltà alla minzione per compressione della porzione prostatica del­l’uretra. 

Le arterie per la prostata provengono principalmente dalle arterie vescicali inferiori; piccoli rami accessori vengono forniti dalle arterie pudende interne, rettali medie e otturatorie. Le arterie costituiscono una rete superficiale dalla quale originano piccoli rami che si approfondano nell’organo.
Le vene costituiscono, da ciascun lato della ghiandola, un ricco plesso nel quale confluiscono anche vene vescicali (plessi vescicoprostatici, tributari delle vene iliache interne).
I vasi linfatici, dopo avere formato una rete periprostatica, si dirigono ai linfonodi ipogastrici e a quelli del promontorio; alcuni raggiun­gono i linfonodi iliaci esterni. Numerose comunicazioni esistono fra i linfatici della prostata e quelli della vescica, dei canali deferenti e delle vescichette seminali.
I nervi derivano dal plesso ipogastrico e costituiscono un ricco plesso prostatico, nel quale sono presenti piccole formazioni gangliari. Nella capsula prostatica sono presenti numerose terminazioni sensitive e corpuscoli di Pacini.

 La Neoplasia Prostatica

Il Ca-prostatico è il secondo tumore più frequente nel maschio adulto. 
Il carcinoma della prostata presenta la sua massima incidenza nella popolazione U.S.A. nera (230.3/100000) e nella popolazione U.S.A bianca (153.5/100000). Il più basso tasso d’incidenza viene raggiunto nelle popolazioni asiatiche (5/100000). In Europa il più alto tasso d’incidenza viene raggiunto nelle popolazioni scandinave (Svezia:80/100000, Norvegia 43.8/100000). L‘Italia presenta tassi d’incidenza sovrapponibili a quelli del sud Europa (28.9/100000), con una maggiore incidenza nel centro-nord (37/100000) rispetto alle regioni del sud (15/100000). Questa neoplasia è destinata ad assumere un impatto sempre più importante in termini di salute pubblica e di pratica clinica data la tendenza mondiale verso l’invecchiamento della popolazione dal momento che è una patologia che interessa principalmente gli uomini con età superiore ai cinquanta anni. 
1.    Phyllis A Wingo et al. Cancer, 1998, 82, 6: 1197-1207
2.    Gabriel Sandblom et al. Cancer, 2000, 88, 6: 1445-1453
3.    Fatti e cifre dei tumori in Italia. Zanetti, Buiatti, Federico, Micheli 
Tra i fattori di risco riconosciamo: 
Età (75% dei casi > 65 anni); Razza ( la razza nera è a maggior rischio); Fattori genetici (ereditarietà); Fattori ormonali (DHT) ; Fattori ambientali (geografici , alimentari ?); Elevata prevalenza anche in completa assenza di fattori di rischio. 
La reale eziologia del carcinoma della prostata è tuttora sconosciuta. Essa appare comunque multifattoriale come il risultato di una complessa interazione fra fattori genetici e ambientali con l’età e lo stato ormonale. 

Alcuni studi epidemiologici evidenziano come un apporto elevato di crocifere (broccoli, cavoli) riduca il rischio di Ca prostatico. Inoltre anche il consumo elevato di pomodori, per il loro contenuto in licopene, ridurrebbe il rischio d’insorgenza del 36%. Il licopene è un potente antiossidante, protegge dal danneggiamento del DNA e blocca l’effetto dell’ IGF-1 sulla proliferazione delle cellule prostatiche. Altri studi hanno dimostrato che bassi livelli plasmatici di selenio, anch’esso un potente antiossidante, sono associati ad un maggior rischio di tumore alla prostata. L’assunzione giornaliera di vitamine E e D svolgerebbe un ruolo di protezione. Un alto consumo d’alimenti a base di soia e tè verde è associato a un minor rischio di Ca della prostata. Le diete vegetariane, grazie al ridotto contenuto in grassi saturi, all’elevato apporto di sostanze antiossidanti e proteine vegetali, potrebbero essere indicate nella prevenzione del tumore alla prostata. 
Localizzazione del tumore postatico: 

Zona anteriore (Non contiene elementi ghiandolari); 
Zona centrale (contiene i dotti eiaculatori), rappresenta il 19% dei carcinomi; 
Zona di transizione, rappresenta l’ 1% dei carcinomi; 
Zona periferica, rappresenta l’ 80% dei carcinomi. 
 Il carcinoma prostatico è una neoplasia dalla storia naturale difficilmente prevedibile. Non è raro che il tumore possa rimanere silente anche per molti anni dopo la diagnosi cosi’ come non è raro che il tumore possa conoscere una progressione talmente drammatica da portare all’exitus a meno di un anno dalla diagnosi. Per carcinoma manifesto intendiamo una neoplasia obiettivabile sia clinicamente (sintomatica) che semeiologicamente ( ER positiva). Definiamo incidentale il carcinoma prostatico che viene diagnosticato dopo intervento di adenomectomia prostatica ( chirurgica o endoscopica) o in seguito a biopsia prostatica eseguita per aumento dei livelli sierici di PSA. Latente è quel tumore prostatico che viene diagnosticato incidentalmente in corso di autopsia e la sua incidenza è decisamente maggiore rispetto alla forma clinicamente manifesta. Infine definiamo occulto il carcinoma prostatico che da segno di se per la presenza di metastasi a distanza in assenza di obiettività prostatica.

Il sistema di grading che ha trovato maggiore applicazione è quello di Gleason; in questo sistema i pattern istologici vengono classificati a piccolo ingrandimento da 1 a 5 in accordo con il grado di differenziazione ghiandolare. All’aumentare del grado diminuisce la differenziazione. Il Gleason score viene calcolato dalla somma del grado del pattern istologico predominante con quello secondario. 

Diagnosi e caratterizzazione: 

   PSA
Per la prostata si dispone di un marker organo-specifico che ha modificato la storia naturale del tumore prostatico: infatti il PSA precorre di molti anni la comparsa del tumore clinico. L’Antigene Prostatico Specifico è espressione , da un punto di vista pratico , del numero e dello stato funzionale delle ghiandole prostatiche. Prostate molto voluminose ed iperghiandolari cosi’ come prostate interessate da fenomeni flogistici sono causa di ipersecrezione di PSA . Valori di PSA superiori ai 4 ng/ml si riscontrano approssimativamente nel 27 % dei pazienti affetti da iperplasia prostatica benigna mentre nel 20% dei pazienti affetti da carcinoma i livelli sierici di PSA sono inferiori a tale soglia. I livelli sierici del PSA possono essere influenzati da fenomeni indipendenti dalla presenza di patologie prostatiche; alcune condizioni fisiche del paziente come l’allettamento possono causare una diminuzione dei livelli di PSA circolante. Al contrario alcune manovre diagnostiche-strumentali ( esplorazione rettale , cistoscopia , biopsia prostatica , catetererismo) determinano un aumento dei livelli sierici del PSA . La finasteride determina una diminuzione di circa il 50 % dei livelli di PSA nei pazienti non portatori di neoplasia prostatica. 
Il Rapporto Psa libero/ Psa totale viene usato nei casi con valori di PSA totale compresi tra 4 e 10 ng/ml, poichè la percentuale di PSA libero rispetto al PSA totale è maggiore in caso di ipertrofia che in caso di tumore. 
Per descrivere la cinetica del PSA viene utilizzato il Psa Densityche rappresenta il rapporto tra il PSA ed il volume della prostata. Il razionale si basa sulla maggiore produzione di Psa per grammo di tessuto neoplastico rispetto a quello iperplastico.
   ESPLORAZIONE RETTALE
L’esplorazione rettale ha rappresentato e rappresenta tuttora il principale “strumento diagnostico” a disposizione dell’Urologo, nonchè la massima espressione dell’arte urologica per la valutazione preliminare dei soggetti asintomatici che si sottopongono a programmi di screening per carcinoma prostatico. L’esplorazione rettale ha come finalità innanzitutto la valutazione delle dimensioni dell’organo e di una eventuale asimmetria volumetrica fra i lobi. Importante è la valutazione di variazioni di consistenza ( aumentata nel tumore) e la presenza di formazioni nodulari. 
   ECOGRAFIA PROSTATICA TRANS RETTALE
L’ecografia prostatica transrettale (TRUS) è la metodica d’immagine più comune e meno costosa fra quelle utilizzate per la diagnosi , stadiazione ed il follow-up del carcinoma prostatico. Sebbene i risultati possano essere piuttosto variabili a causa della soggettività della metodica , l’ecografia aumenta sensibilmente il tasso diagnostico del carcinoma prostatico se associata all’esplorazione rettale e al PSA. In media il 70-75 % dei carcinomi prostatici sono ipoecogeni mentre i casi restanti si presentano come formazioni isoecogene rispetto al parenchima sano. Il 60-70 % dei carcinomi sono ipervascolarizzati. Per tale motivo l’associazione del Color Doppler può aumentare la sensibilità dell’ecografia transrettale. La TRUS è tunuta in grande considerazione anche ai fini della stadiazione della malattia (dal momento che può evidenziare una diffusione periprostatica o un coinvolgimento delle vescicole seminali) e nel follow-up ( permette la visualizzazione e caratterizzazione mediante biopsia di una recidiva locale).
   BIOPSIA PROSTATICA 
Viene eseguita una preparazione alla procedure che prevede: 
Esclusione eventuali patologie della coagulazione; Microclisma di pulizia; Profilassi antibiotica. 
Può essere transrettale e viene eseguita utilizzando apposite guide applicabili alla sonda ecografica. Le possibili complicanze sono Ematuria; Emospermia; Infezioni prostatiche; Lesioni del retto. 
Oppure la biopsia può essere condotta per via transperineale e prevede un accesso ad un piano con scarsa vascolarizzazione ed innervazione.Le complicanze in questo caso possono comprendere Ematuria e/o Emospermia. 
   PCA-3
E’ un test effettuato su campione urina prelevato dopo l’esplorazione rettale: si basa su sonde molecolari per un mRNA presente su una regione non codificante del cr.9, sovraespresso nelle cellule cancerose. E’ espressione della PROBABILITA’ di Ca PROSTATA. 
Se dalla sua ha un alta specificità per il Ca. della prostata, contribuendo ad abbassare il n° di prelievi bioptici “inutili”, sull’altro piatto della bilancia si pongono spesso gli alti costi di laboratorio ( ce ne sono pochi abilitati ) e un non ancora chiaro cut-off negativo/positivo.

Stadiazione:

Per stadiare il Ca. prostatico si usa il TNM (2002), la cui combinazione di tre fattori permette di classificare ogni singolo tumore in uno stadio con prognosi e terapia propria.
T rappresenta l’estensione del tumore primario
N rappresenta il coinvolgimento linfonodale
M rappresenta la presenza o meno di metastasi a distanza

La TC (Tomografia computerizzata, o gergalmente nota come TAC) è una tecnica inadeguata per una diagnosi di carcinoma prostatico, Risulta difficile una valutazione dell’estensione locale della neoplasia perché non esistono criteri radiologici certi che depongano per uno sconfinamento del tumore nel grasso periprostatico o perirettale. La TC può essere invece impiegata per la ricerca di eventuali ripetizioni linfonodali o come guida per praticare una biopsia linfonodale con ago sottile.

Si utilizza invece la tomografia per emissione di positroni (PET) è una tecnica medico nucleare di diagnostica per immagini che utilizza traccianti radioattivi per la valutazione in vivo del metabolismo cellulare e viene coniugata con la Tomografia Computerizzata (PET/TC) per ottenere immagini di fusione di elevata qualità. Il tracciante utilizzato per il tumore della prostata è: 11C-Colina.

CHIRURGIA
La selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia radicale tiene conto delle caratteristiche legate alla neoplasia, che deve essere, secondo molti Autori, di basso grado con Gleason score < 7, intracapsulare ( T1/T2 ) e con PSA 20 ng/ml. Controverso è il ruolo della prostatectomia radicale nei tumori localmente avanzati ( T3 ). Sicuramente l’obiettivo primario in questi casi è il controllo locale della malattia ; inoltre la chirurgia riesce ad identificare quella percentuale, benchè piccola, di tumori clinicamente stadiati come T3, ma che all’esame anatomo-patologico definitivo risultano dei T2 e che quindi possono giovare di un trattamento radicale e potenzialmente curativo. Da un punto di vista teorico e storico, i candidati ideali per un intervento chirurgico radicale sono pazienti in buone condizioni generali, con un’età < 70 anni e con una aspettativa di vita di almeno 10 anni. Oggi, grazie al miglioramento della tecnica chirurgica con la riduzione delle complicanze ad essa correlate e con l’aumentare dell’età media della popolazione, la selezione dei pazienti candidati alla prostatectomia radicale deve tener conto dell’età fisiologica del paziente piuttosto che di quella anagrafica, in quanto un paziente con età > 70 anni, ma con un buon performance status, ha un’alta probabilità di sopravvivenza a 10 anni.
Le vie di accesso sono Retropubica, Perineale, Robotica e LaparoscopicaLa chirurgia radicale consiste nella prostatovesciculectomia e rappresenta secondo molti Autori la migliore scelta terapeutica nei casi di malattia localizzata. La prostatectomia radicale riconosce alcuni punti fissi che sono l’accurato controllo del plesso venoso di Santorini, l’attenta sezione dell’uretra, la asportazione della prostata e delle vescicole seminali, la ricostruzione del collo vescicale e l’anastomosi vescico-uretrale. Rivoluzione nell’ambito della chirurgia urologica si è avuta quando Walsh, nel 1982, dopo un’accurata revisione dell’anatomia chirurgica della pelvi, ha sviluppato una nuova tecnica di prostatectomia radicale che è quella nerve-sparing cioè di conservazione dei fasci neurovascolari. Tale tecnica ha permesso di ridurre le sequele della prostatectomia radicale, soprattutto l’impotenza e l’incontinenza urinaria. La percentuale di successi riportata da Walsh per quanto riguarda la conservazione della potenza sessuale è stata del 75% se preservati entrambi i bundle neurovascolari e del 60% se preservato un solo bundle. Tuttavia la percentuale di successo riportata in altri studi è risultata inferiore a quella riportata da Walsh. Per ciò che riguarda la conservazione della continenza urinaria, la prostatectomia nerve-sparing permette una più accurata dissezione dell’apice prostatico e quindi la conservazione dello sfintere esterno. Le critiche rivolte a tale tecnica riguardano la effettiva radicalità oncologica, in quanto i dati finora disponibili indicano un alto rischio di margini chirurgici infiltrati e da una relativa alta incidenza di recidive locali. Si può comunque affermare che la prostatectomia radicale nerve-sparing ottiene i risultati migliori dal punto di vista oncologico quando viene riservata esclusivamente alle neoplasie con stadio clinico intracapsulare e basso grado.

  Continenza Urinaria:
Il 90% dei pazienti sottoposti a Prostatectomia radicale riacquistano la continenza dopo l’intervento, dato tuttavia molto sensibile all’esperienza e padronanza tecnica dell’operatore. 

RADIOTERAPIA ADIUVANTE
Oggi grazie alla possibilità di identificare con maggiore precisione lo stadio tumorale e grazie all’introduzione di sistemi che permettono di somministrare dosi elevate di radiazioni (acceleratori lineari) con il massimo risparmio dei tessuti sani circostanti, la radioterapia riveste un ruolo importante nel trattamento del cancro prostatico, avendo applicazione in tutte le forme della malattia. Le tecniche con cui questa viene oggi eseguita sono essenzialmente due, esterna e interstiziale. La radioterapia esterna viene condotta utilizzando fasci di fotoni ad elevata energia prodotti da un acceleratore lineare, con campi multipli che permettono di ottimizzare la distribuzione della dose a livello della loggia prostatica (3D). La brachiterapia o radioterapia interstiziale, usava in passato semi di I 125 impiantati chirurgicamente per via retropubica nella prostata con numerose complicanze e scarsi risultati. Pertanto il suo uso è rimasto limitato fino a quando tecniche di imaging (TRUS, TC), non hanno permesso di valutare precisamente il bersaglio e di guidare l’inserimento dei semi radioattivi nella ghiandola prostatica per via percutanea. Ad aumentare l’interesse per questa tecnica hanno contribuito anche l’introduzione di nuovi radioisotopi, dotati di una emivita più lunga e una quantità di energia più elevata, e la possibilità di calcolare la dose al computer. Come già detto le complicanze legate alla terapia radiante sono nettamente diminuite grazie alla possibilità di limitare il campo da irradiare. Le maggiori complicanze riguardano comunque il tratto intestinale e in genere limitate al tratto più distale (proctiti). L’entità di tali disturbi è variabile in relazione a caratteristiche individuali e al tipo di tecnica utilizzata, ma spesso sono transitori e tendono a scomparire dopo poche settimane dal termine della terapia.

TERAPIA ORMONALE ADIUVANTE
Da quando Huggins dimostrò nel 1941 che circa l’80% dei tumori prostatici erano ormono-dipendenti , la manipolazione ormonale ha suscitato un notevole entusiasmo ed interesse in quanti si occupano di tumore della prostata. Le modalità con cui ottenere una soppressione androgenica sono essenzialmente di due tipi: chirurgica, mediante orchiectomia bilaterale, o farmacologica, ottenuta inizialmente con l’utilizzo degli estrogeni, e successivamente degli antiandrogeni e degli LH-RH analoghi. Sicuramente l’orchiectomia rappresenta la terapia a lungo termine meno costosa. Inoltre presenta il vantaggio di una compliance completa e di poter essere eseguita in maniera semplice con minima morbidità. Tuttavia, a differenza delle terapie farmacologiche, è irreversibile e psicologicamente traumatica, annullando definitivamente libido e potenza. I composti farmacologici attualmente utilizzati nel cancro della prostata sono gli antiandrogeni, distinti in non steroidei o puri e steroidei, così denominati per la loro struttura chimica, e gli analoghi dell’LH-RH. Fra gli antiandrogeni non steroidei, la prima molecola che è stata utilizzata è la Flutamide, scoperta nel 1970 e caratterizzata da una breve emivita plasmatica ( 5-6 ore), successivamente è stata introdotta la Nilutamide, con emivita di 43 ore, e più di recente la Bicalutamide, scoperta nel 1982, e dotata di una emivita plasmatica di circa 6 giorni che consente la monosomministrazione giornaliera. Alla classe degli antiandrogeni steroidei appartiene il Ciproterone acetato, scoperto nel 1962, e dotato di azione progestinica e anti-gonadotropa, oltre che antiandrogena. Gli analoghi dell’LH-RH sono stati introdotti agli inizi degli anni ’80, sono composti di sintesi, di natura polipeptidica e come tali vengono digeriti nel tratto gastrointestinale, per cui non possono essere somministrati per os.

 Ipertrofia Prostatica Benigna

 
Consultare sezione dedicata IPB.

 Prostatite

La prostatite si manifesta principalmente negli uomini sotto i 50 anni di età, ed è un’infiammazione della ghiandola prostatica, spesso con tumefazione e dolore della stessa. Talvolta si associa anche difficoltà minzionale ( consulta sezione GSU ).
 
Come si può vedere in questa figura esplicativa la prostatite può essere:
– Prostatite abatterica
– Prostatite batterica acuta
– Prostatite batterica cronica

La prostatite abatterica, è una condizione flogistica senza infezione: le cause possono essere esiti di prostatite batterica, scarsa igiene sessuale ( eiaculazioni non frequenti ) o motivi sconosciuti.
I trattamenti invece possono includere farmaci anti-infiammatori o miorilassanti; bagni caldi; bere più liquidi o cambiare la dieta, eiaculare più di frequente ( per aiutare il drenaggio della prostata e rilassare i muscoli ), infiltrazioni della prostata.
A proposito della dieta che può aiutare ad alleviare l’infiammazione prostatica, o quanto meno contribuire assieme alla terapia farmacologica, ricordiamo di assumere molti liquidi ( acqua, thé, succhi di frutta ) che permettono di diluire l’urina e renderla meno irritante per i tessuti infiammati; evitare cibi irritanti come peperoncino e alcolici, e cibi che acidificano le urine come uva, agrumi in genere, aceto, pomodori e peperoni.

La prostatite batterica invece riconosce un agente patogeno come scatenante, spesso contratto per via sessuale. I sintomi possono includere febbre e brividi; mal di schiena; minzione frequente e dolorosa; flusso di urina ridotto; minzione con sforzo fino all’ostruzione completa. 
Per la terapia della prostatite batterica i farmaci vanno valutati di caso in caso e possono includere antibiotici, antivirali, disinfettanti e integratori.

La prostatite cronica batterica spesso è l’evoluzione di una prostatite acuta batterica. Le cause della cronicizzazione di questa patologia includono infezioni batteriche ripetitive, lo stress, l’eiaculazione rara e cause sconosciute.
I sintomi possono essere ad accessi ( quindi andare e venire, con episodi acuti ) e possono includere: minzione frequente, sensazione di bruciore durante la minzione o mal di schiena ed altri stimoli ostruttivo-irritativi ( consulta sezione GSU ).