Il Tumore del rene

Introduzione

Il tumore del rene rappresenta circa il 3% di tutti i tumori maligni,
con una maggiore incidenza nei paesi sviluppati. Recenti statistiche lo collocano al
sesto posto per nuovi casi per anno nel sesso maschile.
Il carcinoma “a cellule renali” comprende circa l’80% di tutti i tumori maligni del rene.
Ne esistono diversi sottotipi, ognuno con proprie caratteristiche.
Come detto vi è una predominanza del sesso maschile con un rapporto 1.5 : 1.
Il picco di incidenza si registra tra i 60 e i 70 anni di età.
I fattori di rischio sono ancora in corso di studio, vi si annoverano il fumo, l’obesità, la
terapia per l’ipertensione e la familiarità.

Sintomi

La maggior parte dei tumori renali è diagnosticata
occasionalmente (in assenza di sintomi), in corso di
accertamenti radiologici (ad esmpio, un’ecografia addominale)
eseguiti per altri motivi.
La classica triade descritta (che include dolore lombare,
macroematuria e palpabilità di una massa addominale) è oggi
assai rara se si escludono i casi di malattia avanzata.
Fino al 30% dei casi il paziente può presentarsi con una
cosiddetta “sindromi paraneoplastica”, che include
principalmente una febbricola persistente.
Raramente i primi sintomi sono i dolori ossei e la tosse
persistente, espressione di malattia giá metastatica.

Esame obiettivo

Vista l’assenza di sintomi caratteristici nella maggior parte
dei casi, l’esame obiettivo ha un ruolo limitato nella diagnosi.
Esiste tuttavia la possibilità di riscontrare una massa
addominale palpabile, la presenza di linfonodi ingrossati a
livello del collo o a livello della clavicola, rigonfiamento della
vena gonadica (il cosiddetto varicocele, con una sensazione di
“sacchetto di vermi” a livello testicolare) e rigonfiamento degli
arti inferiori. Tali reperti possono suggerire una malattia
avanzata, con coinvolgimento della vena renale.

1.3 Esami di laboratorio

Di routine, sono eseguiti emocromo, esami di funzionalità
renale (che includono creatininemia e filtrato glomerulare)
esami di funzionalità del fegato (la fosfatasi alcalina e
cosiddette transaminasi AST e ALT), la velocità di
eritrosedimentazione (VES), la lattico deidrogenasi (LDH), la
calcemia, i test di coagulazione e l’esame urine.
Qualora si riscontri agli esami radiologici una massa renale
“centrale”, che impronti o invada la via urinaria, sarà utile
l’esecuzione della citologia urinaria (su tre campioni) e, in casi
selezionati, anche la valutazione della via urinaria mediante
endoscopia. Tali esami sono fondamentali per escludere la
presenza di un tumore che generi dalla via escretrice piuttosto
che dal tessuto renale.

Radiologia

Come detto, la maggior parte dei tumori del rene è
diagnosticata incidentalmente durante esami radiologici eseguiti
per altra causa.
Non tutte le masse riscontrate a livello renale sono
maligne. La diagnosi di malignità può essere ottenuta nella
maggior parte dei casi solamente con gli esami radiologici.
Il criterio fondamentale per la diagnosi di malignità di una
lesione renale è la sua captazione di mezzo di contrasto.
In casi selezionati, può essere presa in considerazione
l’esecuzione di una biopsia, che può essere utile per meglio
caratterizzare la natura della massa renale vista con l’esame
radiologico.

Ecografia

L’ecografia è utile per la caratterizzazione iniziale di una
massa renale e permette di distinguerne la natura solida o
cistica (la cisti è dotata di parete ma ha contenuto liquido).

TAC e Risonanza Magnetica

La TAC e la Risonanza sono gli esami più accurati per la
diagnosi.
Devono essere eseguite preferibilmente con
somministrazione del mezzo di contrasto, per ottenere maggiori
dettagli.
Generalmente la TAC è preferita alla Risonanza, ma
qualora i risultati della TAC siano indeterminati, la Risonanza
può fornire informazioni utili specialmente in caso di lesioni
cistiche di dubbia natura.
Ovviamente, la Risonanza è invece la prima scelta nei
pazienti allergici al mezzo di contrasto o nelle pazienti in
gravidanza.

Altri esami radiologici

Per la stadiazione della malattia (vale a dire l’esclusione di
metastasi ad altri organi) deve essere sempre eseguita almeno
una radiografia del torace, anche se rappresenta un’alternativa
meno accurata rispetto alla TAC del torace.
La scintigrafia ossea e indagini radiologiche del cervello
non sono indicate se non in casi di sintomi che facciano pensare
alla presenza di metastasi ossee o cerebrali.
La scintigrafia renale può essere utile per valutare la
funzione renale prima di un eventuale intervento.
La PET (tomografia ad emissione di positroni) non
rappresenta oggi uno standard nella diagnosi, per la sua utilità
clinica incerta.

Stadiazione
2.1 Sistema di stadiazione TNM

Per la definizione precisa dei tumori del rene e i loro
rapporti con il rene stesso o con gli altri organi è raccomandato
l’utilizzo dell’attuale sistema di classificazione TNM 2010
(Tabella 1).
Recentemente sono stati sviluppati alcuni sistemi di
classificazione anatomica (PADUA score, R.E.N.A.L. score, C-
Index e Contact Surface Area) che permettono di predire la
possibilità di complicanze dopo interventi chirurgici
conservativi (con risparmio del rene ed asportazione del solo
tumore), come la nefrectomia parziale e le terapie ablative.
Tabella 1. Classificazione TNM 2010 delle neoplasie renali

Trattamento chirurgico del tumore localizzato
4.1 Trattamento chirurgico: raccomandazioni generali

Il tumore renale localizzato deve giovarsi di un trattamento
conservativo, che prevede l’asportazione del tumore con il
risparmio del rene (la cosiddetta nefrectomia parziale).
L’approccio chirurgico a questa tipologia di intervento può
essere a cielo aperto, laparoscopico o robotico.
La nefrectomia radicale (l’asportazione di tutto il rene
affetto da tumore) è raccomandata nel caso in cui il tumore non

sia asportabile con una chirurgia conservativa a causa della sua
invasività locale o dell’impossibilità tecnica di eseguire una
resezione chirurgica conservativa.
La Nefrectomia radicale

Come detto, consiste nell’asportazione del rene in toto, con
la sua capsula e un tratto di uretere.
L’indicazione all’asportazione del surrene insieme al rene
dipende dall’eventuale suo interessamento da parte del tumore.
Il surrene può essere interessato solo nel caso di tumori
localizzati al polo superiore del rene.
Il ruolo dell’asportazione dei linfonodi del rene è discusso.
Vi sono evidenze che un’adeguata asportazione dei linfonodi
(cosiddetta linfoadenectomia) possa portare ad una più accurata
definizione della malattia. La linfoadenectomia non è
raccomandata durante nefrectomia per neoplasie localizzate in
assenza di evidenza radiologica e/o durante l’intervento di
linfonodi ingrossati.
Approccio chirurgico alla nefrectomia radicale

L’approccio laparoscopico deve essere preferito per la sua
minore invasività: consente infatti di accorciare la degenza, e il
recupero e ritorno alle normali attività quotidiane per il
paziente.
L’approccio a cielo aperto rappresenta la prima scelta solo
nelle forme più avanzate; in questi casi la laparoscopia può
essere considerata solo in centri di eccellenza.
Negli ultimi anni, una valida alternativa può essere
rappresentata dalla nefrectomia radicale robot-assistita.
Chirurgia conservativa per tumore renale (nefrectomia parziale)
La chirurgia conservativa mira alla preservazione del rene,
al fine di evitare un deterioramento della funzionalità renale,
che avrebbe un impatto sulla mortalità per malattia renale
cronica e cardiovascolare, nonché sulla qualità di vita.

La nefrectomia parziale rappresenta la prima scelta per il
trattamento del carcinoma renale in stadio T1 (di diametro
inferiore ai 7 cm – si veda la Tabella 1), se tecnicamente
fattibile.
I risultati oncologici della nefrectomia parziale sono
sovrapponibili a quelli della chirurgia radicale nello stadio T1,
ma stanno emergendo dati incoraggianti anche negli stadi T2
(tumori con diametro superiore ai 7 cm).
La nefrectomia parziale prevede generalmente la chiusura
temporanea dell’arteria renale, finalizzata a ridurre il
sanguinamento durante l’intervento e ad ottimizzare la visione
durante la resezione della massa renale e la sutura del rene a
completata resezione. Il tempo durante il quale il flusso di
sangue al rene viene interrotto (detto “tempo di ischemia
calda”) dovrebbe essere inferiore ai 25 min.
Qualora si preveda un tempo di ischemia superiore ai 25
minuti (come può avvenire nel caso di trattamento conservativo
di lesioni molto complesse), è consigliabile una tecnica di
raffreddamento del rene (“ischemia fredda”). Il raffreddamento
del rene migliora la tolleranza del rene al danno da interrotto
flusso di sangue (danno da ischemia), ma é tecnicamente più
facile da eseguire con un approccio a cielo aperto (è più
laborioso inserire il ghiaccio dentro al corpo attraverso le
piccole porte laparoscopiche utilizzate per interventi eseguiti in
laparoscopia o chirurgia robotica).
Data l’assenza di effetto significativo sulla sopravvivenza
a lungo termine, l’asportazione dei linfonodi deve essere
effettuata durante nefrectomia parziale solo in caso di linfonodi
sospetti.
L’asportazione del surrene durante nefrectomia parziale
non è prevista salvo rare eccezioni.
In caso di tumori che si estendano alla vena renale o si

presentino difficilmente resecabili, la nefrectomia radicale
dovrebbe essere preferita alla nefrectomia parziale.
Approccio chirurgico per la nefrectomia parziale

La nefrectomia parziale laparoscopica è consigliabile per
la sua minore invasività. L’indicazione è riservata alle lesioni
definite “a bassa complessità” nei centri con esperienza
laparoscopica.
L’indicazione all’approccio laparoscopico può essere
estesa a tumori cosiddetti “ad elevata complessità” se resecabili
in centri di con elevata esperienza laparoscopica.
La nefrectomia parziale robot-assistita ha esteso le
indicazioni della chirurgia conservativa renale e permette un
tempo di ischemia calda più breve rispetto all’approccio
laparoscopico. È inoltre riservata ai tumori ad elevata
complessità in centri di riferimento.
La nefrectomia parziale a cielo aperto mantiene un ruolo
importante nei centri che non possiedano esperienza nelle
tecniche mini-invasive.
Trattamenti ablativi
Razionale di una terapia non chirurgica

Il trattamento gold standard dei tumori renali localizzati è
rappresentato dalla nefrectomia parziale, ogni volta che questo
sia tecnicamente fattibile.
Dati di anatomia patologica evidenziano una notevole
eterogeneità delle piccole masse renali, con un 20% circa di
masse benigne e una percentuale significativa di carcinomi
renali di basso grado istologico (clinicamente poco
significativi).
La mortalità per altra causa (vale a dire non correlata al
fatto di essere affetti da tumore del rene) è significativa nei
pazienti anziani affetti da altre malattie significative e limitata
aspettativa di vita sottoposti a trattamento chirurgico per piccoli

tumori renali.
Queste osservazioni hanno portato allo sviluppo di opzioni
terapeutiche alternative alla chirurgia, che possono includere le
terapie ablative e la sorveglianza attiva.
Follow-up dopo terapia chirurgica ed ablativa
Razionale del follow-up
Il follow-up dopo il trattamento chirurgico o ablativo di un tumore
renale mira a identificare o tenere sotto controllo le complicanze, la
funzione renale e le recidive della malattia o le metastasi.
Il protocollo di follow-up deve essere adattato sulla base del rischio
di recidiva o di sviluppo di metastasi.
Ad esempio, nelle neoplasie a basso rischio, non è necessaria una
frequente esecuzione di TAC o risonanza magnetica.
Le linee guida della European Association of Urology propongono il
seguente protocollo di follow-up sulla base della categoria di rischio
di recidiva locale e sistemica.